受精卵・卵子の凍結中止申請フォーム

受精卵・卵子・精子・精巣組織の保存申請について

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送信完了

こちらは受精卵・卵子保存中止申請フォームです。
申請内容が異なる場合は、再度ページ選択をお願いします。

凍結保存中止同意書のご提出を当院まで必ずお願いします。

保存期間終了日までに中止同意書のご提出がない場合は費用が発生します（保存期間終了日の消印有効）

中止同意書を当院から郵送希望された場合は、お送りに1週間ほどお時間をいたただきます。
期限が近づいてからの申請はお控えいただき、お急ぎの方はご自身で凍結保存中止同意書(PDF)の印刷をご検討いただけますようお願いします。
こちらの遅れで期限内にご提出ができなかった場合でも費用は発生します。ご了承のうえ、申請ください。

受精卵を中止ご希望される場合は、必ずご夫婦様の自筆が必要となります。

卵子を中止ご希望される場合は、必ず凍結者ご本人様の自筆が必要となります。