胚培養スタッフより

 当院でお預かりしている受精卵・卵子・精子・精巣組織は1年ごとに延長、もしくは保存中止のお手続きが必要になります。基本的には患者様ご自身で凍結期限の管理をしていただくのですが、中には１年経ってもご連絡がない場合もあります。

そこで、当院では期限切れ調査といい、凍結保存の期限が切れてから1年間ご連絡のない患者様に、保存の延長または中止の確認のための書類を送付しています。（住所変更などにより書類が届かない場合もあります。予めご了承ください。）

内容は
〇凍結延長・中止手続きのお願い
〇保存延長の同意書
〇保存中止の同意書

です。

○『凍結延長・中止手続きのお願い』▼

『凍結延長・中止手続きのお願い』では、期限が切れている受精卵・卵子・精子・精巣組織の凍結日、延長が必要な期間、延長される場合の費用を記載しています。書類の記入やお振り込みの際にこちらをご参照ください。

 

●延長をご希望される場合●

▲保存延長用の同意書
①保存延長用の同意書にご署名とご署名日をお願いいたします。延長の同意書は、凍結日毎にありますので、保存延長をご希望する凍結日の同意書のみご署名をお願いいたします。
②保存延長をご希望の凍結日の同意書の『医療機関控え』を期日までに、
当院までご郵送もしくは、ご来院にてご提出お願いいたします。
③保存延長にあたりましては保存延長費用のお支払いをお願い申し上げます。
延長料金は1年毎に20000円(税別)となり、数回分凍結されている場合は凍結日毎に20000円(税別)となります。

●凍結保存中止をご希望される場合●

▲保存中止の同意書
①保存中止用の同意書に、保存中止を希望される全ての凍結保存日の記載、及びご署名とご署名日をお願いいたします。凍結保存日は、『凍結延長・中止手続きのお願い』を参照してください。
②保存中止の同意書「クリニック保管用」を期日までに当院までご郵送下さい。

●お支払い方法●
お支払いはご来院もしくはお振込にて可能です。お振込の方法に関しましては同封する書類に記載しておりますので、そちらをご参照ください。

●凍結保存の期限が近付いている旨をメールでお知らせしています●
凍結保存の期限が近付いている旨を、期限の1ヶ月前にメールでお知らせしています。
お知らせメールは、当院の予約システムにご登録頂いているメールアドレスに配信されます。
ドメイン指定されている場合はメールが届きませんのでご注意ください。
→H0028@atlink.jpからのメールを受信できるように設定してください。

●最後に●
凍結保存の同意書にも記載している通り、保存期間終了後、１年間ご連絡のない場合には延長希望の無いものとして、保存を中止させていただく事となります。
凍結保存期限が切れる前に必ずお手続きよろしくお願いします。

培養部門　中川奈緒子